CHIRURGIA VASCOLARE

Grazie alla posizione anatomica superficiale, il tratto extracranico delle arterie carotidi si presta in maniera ottimale allo studio mediante eco-color-Doppler (DTSA). I miglioramenti tecnologici apportati negli ultimi anni alla strumentazione e la maggiore esperienza degli operatori, che molto spesso sono specialisti dedicati alla diagnostica vascolare, sono i fattori che hanno consentito il notevole progresso della metodica sia in campo clinico che di ricerca. Oggi lo studio ecografico mediante la scala dei grigi B-mode permette di visualizzare la placca ateromasica e lo spessore medio-intimale con un alta definizione. Il color-Doppler permette inoltre lo studio simultaneo delle lesioni vascolari e delle associate alterazioni di flusso, guida il corretto posizionamento del cursore nelle aree di stenosi ed agevola la differenziazione tra stenosi critiche e occlusioni del vaso. Lo studio si completa quindi con la valutazione Doppler dei parametri emodinamici. La metodica DTSA è non invasiva, accurata, a basso costo e fornisce informazioni morfologiche e funzionali; per questi motivi sta divenendo sempre più frequentemente non solo l'esame di scelta per la diagnosi delle malattie cerebrovascolari e per lo screening, ma anche la sola metodica utilizzata nella pianificazione di un trattamento, mentre esami più invasivi e più costosi vengono riservati solo a casi particolari. E' stato stimato che negli Stati Uniti circa l'80% dei Pazienti viene sottoposto ad intervento chirurgico dopo un esame DTSA come unica metodica di studio pre-operatorio. E' quindi estremamente importante che l'operatore fornisca dati certi e riproducibili. E' stato dimostrato infatti che, soprattutto in caso di stenosi ateromasiche di alto grado, maggiori del 70%, una sottostima della stenosi è associata ad alti costi sia in termini di aspettativa di vita che di spesa sanitaria; questi Pazienti infatti, se non trattati, hanno un alto tasso di morbidità  e di mortalità .

I parametri universalmente più accreditati nella valutazione della percentuale di stenosi sono la velocità  di picco sistolico (VPS) e l'entità  di riduzione del lume dell'arteria carotide valutato sulle immagini ecografiche (IE) mediante il color e la scala dei grigi; la valutazione morfologica può essere effettuata in particolare secondo i criteri NASCET o ECST (" North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial" e "European Carotid Surgery Trial") . Numerosi studi hanno correlato determinati valori di VPS ad una data percentuale di stenosi. L'estrema variabilità  dei criteri Doppler proposti in letteratura per classificare la stenosi è indicativa di quanto la metodica sia operatore e macchina-dipendente. I due parametri sono comunque strettamente dipendentie secondo le linee guida Nazionali emanate nel 2004 e quindi nel 2007 dalla Società  Italiana di Diagnostica Vascolare stenosi emodinamicamente significative (≥ 70%) ben si correlano con VPS superiore a 130 cm/sec.

PARAMETRI MORFOLOGICI: 

E' molto importante pertanto che in un referto siano valutati sia i parametri morfologici che quelli emodinamici; in particolare nei parametri morfologici è importante indicare non solo il grado di stenosi (e la metodica di valutazione: ECST o NASCCET deve essere sempre indicata) ma anche come è fatta la placca, perchè ALCUNI TIPI DI PLACCA SONO A MAGGIOR RISCHIO; in particolare le placche sono classificate:

Placca del I tipo: ipoecegena

Placca del II tipo: mista prevalentemente ipoecogena

Placca del III tipo: mista prevalentemente iperecogena

Placca del IV tipo: iperecogena – possono essere presenti spots calcifici, con alcuni coni d'ombra –

Placca del V tipo: hard con cono d'ombra (calcifica) –sbarramento acustico completo-

Le placche ipoecogene (a prevalente costituzione lipidica) sono quelle a maggior rischio di causare problemi cerebrali. Molto importante è che sia segnalata anche la regolarità  o meno della superficie della placca, perchè esistono delle placche a superficie irregolare, che sono definite placche instabili proprio per il grande rischio di embolizzazione che determinano.

PARAMETRI EMODINAMICI: Molto più importante comunque è la valutazione dell'emodinamica in presenza di una stenosi significativa. In particolare vi è unanime consenso nella comunità  scientifica nel dare maggiore valore predittivo della reale entità  della stenosi alla metodica Doppler PW rispetto alla valutazione morfologica. Quest'ultima infatti è strettamente operatore dipendente; una valutazione Doppler ben eseguita deve necessariamente valutare non solo la VPS, ma anche la EDV e soprattutto la ICA/CCA VPS ratio . I più recenti lavori evidenziano come un ICA/CCA ratio maggiore di 4 è indicativa di una stenosi maggiore del 70%, quindi con indicazione al trattamento attivo; questa, come gli altri parametri Doppler, è una misurazione confrontabile ed oggettiva. Questo parametro inoltre può essere dirimente quando vi è una discordanza tra valutazione morfologica e velocimetrica, cioè in caso di placche tandem, deficit contrattili, sindrome iperdinamiche, stenosi bilaterali etc…

Dopo aver studiato le carotidi è fondamentale valutare anche il flusso delle arterie vertebrali, la cui ostruzione può causare disturbi quali difficoltà  deambulatorie, vertigini, disturbi visivi etc.

Un esame ben eseguito pertanto richiede un operatore esperto che dedichi il giusto tempo al Paziente. Nei nostri centri vengono eseguiti ogni anno più di 4000 esami diagnostici, la gran parte dei quali sono proprio i tronchi sovraaortici


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